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知識(shí)分享：大咯血的急診處理
大咯血嚴(yán)重威脅患者的生命安全，如何在短時(shí)間內(nèi)較為準(zhǔn)確地判斷出血部位及原發(fā)病因、選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，就成為呼吸?nèi)科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
臨床表現(xiàn)：臨床上將每次的出血量超過300毫升，或24小時(shí)出血量大于500-600毫升的咯血稱為大咯血。大咯血的主要癥狀是胸痛、胸悶，出現(xiàn)并發(fā)癥后還會(huì)有低血壓、休克、呼吸衰竭等相應(yīng)癥狀，陽性體征為聽診啰音、呼吸音降低或消失。胸片檢查除原發(fā)病灶表現(xiàn)外，還可見肺內(nèi)積血實(shí)變、雙側(cè)肺內(nèi)血液播散等表現(xiàn)。根據(jù)上海市肺科醫(yī)院丁嘉安統(tǒng)計(jì)的資料表明，凡有癥狀和陽性體征胸片表現(xiàn)者，出血部位與自發(fā)癥狀部位一致的占52%，與聽診部位一致的占72%，與胸片中出血實(shí)變部位一致的占85%。
原發(fā)病因：大咯血的原發(fā)病因大致有以下幾類：感染性疾病、腫瘤、胸部創(chuàng)傷、先天性血管畸形、胸腔內(nèi)心血管病變、異物、醫(yī)源性損傷（如氣管支氣管內(nèi)支架局部壓迫致組織壞死，支氣管鏡活檢損傷）以及其它一些少見疾?。ㄈ缱訉m內(nèi)膜異位癥）。肺結(jié)核是最為常見的原發(fā)病因。其它病因依次是支氣管擴(kuò)張及肺膿腫。值得注意的是，繼發(fā)于結(jié)核或支氣管擴(kuò)張的曲菌球有所增加，從2%上升至9%，這可能與高效抗生素的廣泛、大量使用有關(guān)。
診斷要點(diǎn)：注意鑒別咯血、嘔血（上消化道出血）和鼻、咽、口腔部出血，籍局部檢查和鼻咽部檢查作鑒別。
出血部位的判斷：正確判斷出血部位是急診治療大咯血的關(guān)鍵。
一般通過以下方法，一般都可以明確找到出血部位。
1.病史體檢與胸片：在大咯血早期，判斷出血部位一般并不困難。通過患者的既往史、陽性體征及胸片所示病變部位，大致能判斷原發(fā)病因，對(duì)出血部位的判斷有一定的提示意義。
2.胸部CT：只要病情允許，不管部位是否已經(jīng)明確，都應(yīng)爭(zhēng)取做CT檢查，以便更多地了解原發(fā)病灶與出血部位的關(guān)系、肺葉內(nèi)積血情況。
3.支氣管動(dòng)脈造影術(shù)：近年來，血管造影術(shù)成為判斷出血部位最有效的檢查方法，而且可同時(shí)應(yīng)用的支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)使許多患者的大咯血癥狀得到快速有效的控制，尤其適用于咯血來源不明和全身狀況差、不能耐受手術(shù)者。
4.支氣管鏡檢查: 常能在直視下看到有血液涌出的主支氣管口肺葉口、肺段口，甚至出血點(diǎn)。不過在大咯血后期，尤其是出血量大時(shí)，可能多個(gè)肺口都有血性泡沫隨呼吸涌出。危重病例應(yīng)在氣管插管后檢查，以便及時(shí)處理意外情況。
5.雙側(cè)氣管插管：可使兩側(cè)主支氣管分割，阻止血液進(jìn)入健側(cè)；也可通過吸出的血量，或經(jīng)插管釬支鏡檢查，判斷何側(cè)出血。
6.手術(shù)探查：通過上述方法，絕大部分病例可以確診，但對(duì)由于延遲就診、已出現(xiàn)兩肺廣泛血液播散、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，或者無法進(jìn)行血管造影檢查并支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療的患者，急診手術(shù)可能是最后的診療措施。
一般治療：
穩(wěn)定情緒，保持安靜。取患側(cè)臥位可減少出血和避免血液流向健側(cè)，飲食應(yīng)溫涼易消化。
藥物治療：
⒈垂體后葉素使肺循環(huán)壓降低而迅速止血。①大咯血：垂體后葉素5～10u,加入50%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注（不少于10分鐘）；②咯血持續(xù)或反復(fù)：垂體后葉素10～20u，加入5%葡萄糖500ml，緩慢靜滴；③對(duì)患有高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭者和孕婦，以及過去對(duì)本藥有較明顯副作用者，均應(yīng)慎用。
⒉酚妥拉明用于合并高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病及心源性咯血者，酚妥拉明10～20mg，加入5%葡萄糖液250～500ml，緩慢靜滴，每日4次。副作用為血壓降低，用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓。
⒊止血敏、止血芳酸抑制纖維蛋白溶解酶原激活因子，使纖維蛋白溶解酶原不能激活為纖維蛋白溶解酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。
⒋凝血酶原復(fù)合物用于凝血機(jī)制障礙，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者。凝血酶原復(fù)合物10～20u/kg,加入5%葡萄糖200ml,緩慢靜滴，1h左右滴完。
⒌巴特羅酶（止血）為巴西蛇毒提純的血凝酶。立止血1ku肌注或靜注。
手術(shù)治療經(jīng)積極藥物治療，出血量仍達(dá)到大咯血標(biāo)準(zhǔn)，或者就診時(shí)就有窒息先兆、低血壓、休克等并發(fā)癥的患者，若無明顯手術(shù)禁忌癥，則立即急診手術(shù)，及早干預(yù)，術(shù)前咯血總量和低血壓、休克發(fā)生比例可明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥也明顯降低。近年來，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、支氣管鏡下氬氣電凝術(shù)、血管內(nèi)支架置入等技術(shù)的應(yīng)用，使許多大咯血患者獲得滿意療效。
術(shù)后最主要的并發(fā)癥是支氣管胸膜瘺和膿胸，發(fā)生率約為9%。
不論采取何種治療手段，大咯血的治療原則都是“及時(shí)”、“有效”。初治方案如果不能及時(shí)有效地控制大咯血，往往會(huì)貽誤時(shí)機(jī)，使后續(xù)診斷和治療更加困難。盡管止血藥物已經(jīng)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但我們主張，在藥物治療的同時(shí)，仍應(yīng)為栓塞、手術(shù)等進(jìn)一步治療做積極準(zhǔn)備，一旦發(fā)現(xiàn)藥物在短期內(nèi)難以奏效，及時(shí)施行血管栓塞術(shù)或急診手術(shù)等。
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